Le Courrier des Addictions

Encore un effort… et de l'audace !

Pascal Courty*

La récente mise au point de l'Afssaps (octobre 2011) sur l'initiation et le suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par la buprénorphine haut dosage (BHD) et le communiqué des laboratoires Bouchara-Recordati du 28 septembre 2011 concernant les modifications d'AMM nous amènent à formuler plusieurs commentaires sur les traitements de substitution aux opiacés (TSO) :
Il n'existe pas de traitements qui, en aussi peu de temps, ont fait entrer 140 000 personnes dans le système de soins, réduisant les contaminations virales et les overdoses, comme l'a bien constaté la conférence de consensus de juin 2004. Depuis le début, ces traitements ont été rigoureusement encadrés et on se dit que, si toutes les thérapeutiques étaient autant surveillées en France, nous aurions un système quasiment parfait. Des réadaptations successives ont permis de lutter contre les trop grands dérapages, sans pourtant les avoir éradiqués. Mais estce le principal problème, alors que leur bilan bénéfices/risques est si positif ? En effet, si l'on rapporte les 89 décès (DRAMES 2009) où un TSO est impliqué (et encore, pas toujours seul !) au nombre de patients traités (140 000), on obtient un taux de mortalité de... 0,00063 ! Il n'y a pas grand chose à ajouter.

La mise au point de l'Afssaps, qui rappelle les bonnes pratiques cliniques élémentaires, insiste sur l'identification "des utilisations problématiques et hors AMM de la BHD comme l'usage toxicomaniaque, le mésusage par voie intraveineuse, le nomadisme médical et le trafic, avec des conséquences sanitaires importantes". L'autre communiqué du laboratoires Bouchara-Recordati se veut plus pragmatique et nous rappelle utilement que l'absorption de méthadone peut être mortelle pour les enfants et les personnes peu ou non dépendantes aux opiacés.
Quelles actions pouvons-nous réellement mener pour lutter contre ces "conséquences sanitaires importantes ?" Il y a peu de traitements qui soient aussi surveillés que les TSO. Ils n'entraînent pas de drames sanitaires comme d'autres médicaments (cf. l'actualité récente). Que leur reproche-t-on ? Certainement pas, comme d'aucuns, leur manque d'efficacité ! La conférence de consensus de 2004 l'a reconnue. On a vu plus haut que la mortalité à laquelle ils étaient liés est toujours bien moins importante que les overdoses dues aux autres substances.

Est-ce parce que les sujets sont d'anciens usagers de drogues qu'ils seraient moins observants que d'autres populations ?
Questionnons-nous notre patient "lambda" sur le mode : "Prenez-vous votre antidiabétique chaque jour en respectant votre régime ?" Ou encore : "Avez-vous pris votre traitement antibiotique le temps prescrit (5 ou 7 jours) et ne l'avez-vous pas interrompu dès que vous n'aviez plus les symptômes qui vous avaient fait consulter ?" Si l'on connaît un peu l'état chronique que représente la dépendance majeure aux opiacés (mais certains experts et conseillers semblent l'ignorer), les usagers suivent leur traitement de façon sérieuse, pour la raison bien simple que, si tel n'était pas le cas, ils en ressentiraient vite... les sérieux désagréments ! Et si l'on sortait une bonne fois pour toute de la dialectique de la faute et de la responsabilité pour s'intéresser vraiment aux individus ? Qu'est-ce qui manque le plus aux différents intervenants ? La réponse est simple : le temps, le temps d'attention, d'écoute, de partage, d'éducation. Or, c'est de lui dont on manque le plus à notre époque de médecine technique, tournée sur la productivité… Il faut aussi un peu plus de temps pour apprendre cette relation à l'autre. Ce temps de la formation ne doit pas être consacré aux seuls aspects techniques, pharmacologiques de la prescription, mais aussi à celui de la relation dans le suivi des états chroniques. Nous allons voir pendant des années – au minimum une fois par mois – les mêmes patients. Comme nous, ils vont changer, évoluer, et la relation thérapeutique aussi. C'est justement cet apprentissage réciproque qui est le gage de la réussite. C'est de cette relation de confiance entre l'usager et son équipe soignante qu'il faut s'enorgueillir à l'heure actuelle, en dépit du peu d'aide de l'état pour qu'elle se passe au mieux. Il coûte bien plus cher d'apprendre à gérer la chronicité, de former des thérapeutes à la psychopathologie et à l'éducation thérapeutique que de porter l'anathème et de culpabiliser dans la même formule la dyade soignant/soigné !

Alors que faire pour dépasser les gémissements auxquels nous incite la coercition ?
Innover, sans doute. Il aurait été intéressant que l'Afssaps se penchât sur des sujets du quotidien : la définition de la notion de maintenance, de dose efficace, la place que chacun peut jouer dans le suivi et l'accompagnement des usagers (outre les pharmaciens et médecins, les infirmiers et éducateurs, "counsellors"), en un mot la rénovation et l'adaptation des pratiques dans un véritable partenariat.
Nous aurions souhaité également que soient abordés dans ces mises au point la véritable qualité de vie des patients. C'est bien de ne pas mourir de l'abus d'opiacés, mais vit-on si bien quand on est en surpoids, constipé, que l'on sue de façon abondante ? Nos patients sont-ils avertis de tous les effets indésirables et, s'ils l'étaient, "rentreraient- ils" dans les traitements que nous leur proposons ?
Contrairement à ce que beaucoup pensent encore, la dépendance majeure aux opiacés est bien un problème de santé, une maladie du cerveau qui a des conséquences sociales et non pas un problème de société qui a des conséquences sur la santé.
Notre modèle est un bon modèle qui a fait ses preuves. Il permet la resocialisation. Le patient ne peut être tenu responsable des mauvaises pratiques professionnelles et l'on doit se sortir du modèle accusatoire pour évoluer vers un modèle de codécision que permettent l'information du patient et l'éducation thérapeutique.
Les pouvoirs publics, s'ils veulent retrouver ou mériter la confiance, doivent innover, anticiper et ne pas se contenter de jouer les suiveurs grognons qui, faute d'avoir été en première ligne, trouveront toujours quelque chose à critiquer.
Émanciper les usagers, c'est prendre le risque de la discussion, du désaccord et, éventuellement, de la dispute. Cela vaut toujours mieux que pas de dialogue. Ou que la dictature de l'injonction !

* Psychiatre, SATIS, pôle de psychiatrie, CHU Gabriel-Montpied, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1.