Le Courrier des Addictions

Encore un effort… et de l’audace !

La récente mise au point de l’Afssaps (octobre 2011) sur l’initiation et le suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par la buprénorphine haut dosage (BHD) et le communiqué des laboratoires Bouchara-Recordati du 28 septembre 2011 concernant les modifications d’AMM nous amènent à formuler plusieurs commentaires sur les traitements de substitution aux opiacés (TSO)...
Pascal Courty

Un entretien avec Jean Harbonnier

Jean Harbonnier, “le lillois”, n’a pas encore dépassé le cap de la “sexagénie”… Depuis plus de 30 ans, il semble surfer, avec élégance et délicatesse, sur les rouleaux qui soulèvent la surface de la “mer” de l’addictologie et de la psychiatrie.
Propos recueillis par Florence Arnold-Richez

Boissons énergisantes en milieu étudiant : le produit, les raisons d’en consommer, leur association avec l’alcool

Après les “premix” et autres “alcopops”, les boissons énergisantes, et le Red Bull® en particulier, ont fait leur apparition en France en 2008, après de nombreuses années d’interdiction (avis défavorables du Conseil supérieur d’hygiène publique de France depuis 1996), malgré l’avis du ministère de la Santé. Le 2 avril 2008, le Red Bull® était commercialisé sans taurine, ni glucuronolactone (1), mais avec de l’arginine, très peu de temps. En effet, le 15 juillet de la même année, le Red Bull® était commercialisé avec la composition originale (tableau I). Ces boissons sont populaires en Amérique du Nord depuis plusieurs décennies, et on trouve même maintenant des boissons contenant à la fois de l’alcool et de la caféine (Four Loko, par exemple, qui titre entre 6 et 10 degrés). Il existe des effets propres à la prise de caféine (2), analeptique cardiaque qui peut entraîner – chez des sujets à risque (diabétiques, malades du coeur, du foie ou du rein, ou troubles de l’humeur) – des palpitations, de la tachycardie, des pertes de connaissance, un arrêt cardiaque, voire le décès (3-5). Mais, c’est surtout l’association avec de l’alcool qui est dangereuse : les effets de l’ivresse sont masqués, entraînant alors une tolérance à l’alcool, une consommation d’alcool plus importante et plus fréquente (6-8), des prises de risque (sexe à risque, monter dans un véhicule avec un conducteur ivre, pas de port de la ceinture de sécurité), et la consommation de tabac, de médicaments hors prescription, de psychostimulants, comme les amphétamines (4-13). L’association alcool-caféine a été étudiée et a fait l’objet de nombreuses publications, aux États-Unis en particulier (4, 9, 13, 14). Ainsi, on a observé plus fréquemment des troubles psychiatriques (état dépressif majeur, trouble anxieux généralisé, trouble panique, personnalité antisociale) et une dépendance à divers substances psychoactives (alcool, cannabis, cocaïne). Nous avons effectué une étude auprès des étudiants de l’école de commerce de Grenoble (GEM) en 2011, lors de la publication du rapport Daoust sur les soirées étudiantes et les week-ends d’intégration.
P. Arvers

Étude des pratiques d'injection intraveineuse et autres détournements du méthylphénidate (région Paca-Corse)

Le méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®, Quasym®) est un médicament commercialisé dans le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez l’enfant de plus de 6 ans ; et la narcolepsie (pour Ritaline® 10 mg) avec ou sans cataplexie, en cas d'inefficacité du modafinil chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 6 ans. Dans le cadre de ses missions, le réseau des CEIP-addictovigilance a recueilli des signalements de détournement d'usage de méthylphénidate, dont certains en région PACA. Dans ce contexte, le centre d'addictovigilance de Marseille a mis en place, fin 2010, une étude sur la région avec l’objectif de confirmer l’existence et l’importance de ces pratiques de mésusage du méthylphénidate (en nombre et répartition géographique), et de mieux décrire les modalités de consommation des sujets, les effets recherchés et les conséquences sanitaires liées à cette consommation. Cette étude présente 2 volets : un volet sanitaire comprenant des informations en provenance des professionnels de santé et acteurs de terrain (42 questionnaires adressés à des pharmaciens d’officine ont été analysés et 36 entretiens semi-directifs ont été effectués avec des responsables de structures spécialisées [CSAPA et CAARUD]) et un volet patient destiné à recueillir des informations directement auprès des usagers de ce produit (64 questionnaires ont été analysés). Il ressort de cette étude que l'estimation du nombre précis de cas concernés dans la région est loin d'être marginal et ce signal semble localisé essentiellement au niveau des Bouches-du-Rhône et des Alpes-Maritimes. Les sujets concernés sont généralement consommateurs de stimulants, d’anciens injecteurs, sujets précaires et ont des antécédents de TDAH. Les modalités de consommation sont souvent par voie intraveineuse et peuvent être, dans certains cas, à des quantités importantes avec plusieurs prises par jour. Cette consommation expose le patient à des risques sanitaires et a des conséquences sur son état psychologique. De plus, il semble que les conditions de prescription et de délivrance ne soient pas toujours respectées. Cette étude a permis de confirmer ce signal. En raison d’un usage détourné croissant de ce médicament, il est important d'en informer les professionnels de santé et d’en rappeler les conditions de prescription et de délivrance.
E. Frauger, M. Spadari, S. Djezzar, L. Charrier, T. Malardé, X. Thirion, J.C. Catusse, J. Micallef

Effets transcriptionnels et épigénétiques des drogues : les avancées

Les études menées chez les rongeurs ont permis de mettre en évidence des modulations d’expression de gènes induites par l’exposition aux substances à risque d’abus, dans les structures cérébrales importantes pour la mise en place de la dépendance. De nombreux travaux ont montré que ces modulations sont importantes pour les altérations fonctionnelles qui vont sous-tendre l’état de dépendance. De plus, certaines de ces modifications perdurent après l’arrêt du traitement. Ces dernières années, de nouvelles données publiées dans la littérature ont suggéré que ces modifications d’expressions de gènes, qui deviennent stables dans les neurones, seraient dues à des mécanismes épigénétiques. Ces mécanismes complexes ont été étudiés dans le cas d’exposition aux psychostimulants (cocaïne, amphétamine) mais aussi à l’alcool. Nous proposons ici un rappel des résultats récents obtenus chez les rongeurs et en clinique et une réflexion sur leur possible importance dans la prise en charge des patients.
C. Marie-Claire

De la “médecine pénitentiaire” à la “médecine en milieu pénitentiaire” : réalités et dérives

Les modalités de soins en milieu carcéral sont encadrées par la loi du 18 janvier 1994. Cette loi, profonde refonte du système, consacrant notamment le transfert de la prise en charge sanitaire des détenus au ministère de la Santé, et le principe de gratuité des soins en milieu carcéral, constituait une reconnaissance et se voulait une réponse à un problème finalement reconnu de santé publique. Elle était aussi un défi pour la profession médicale. C'est ainsi que les Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) ont vu le jour. Aujourd'hui, 15 ans après la promulgation de la loi, quel bilan pouvons-nous faire ? La médecine en milieu pénitentiaire, qui se doit de proposer une équivalence, une continuité de soins avec l'extérieur, est confrontée à une population très exposée, dont 30 % présentent une addiction à des produits psychoactifs, où la prévalence de patients bénéficiant d'un traitement de substitution est 14 fois supérieure qu'en milieu ouvert. Si le constat est satisfaisant à la vue des résultats, il faut néanmoins souligner un manque de formation du personnel pénitentiaire, et une réelle hétérogénéité de prise en charge selon les UCSA. La prise en charge des infections virales est une problématique majeure de la médecine pénitentiaire. Dans la période examinée, si une baisse générale de la prévalence est à souligner, elle reste largement supérieure à celle du milieu ouvert : un peu plus d'1 détenu sur 20 est aujourd'hui infecté par le VIH et/ou le VHC. Le système de prévention et thérapeutique, s'il porte ses fruits, peut néanmoins être amélioré. Cela passerait par une prise en charge de la précarité, une meilleure prévention, information, mais aussi traitement des pathologies virales, souvent insuffisant en ce qui concerne les hépatites, et les traitements post-exposition. Enfin, la préparation de la sortie devrait faire l'objet d'une plus grande attention. Il y a une réelle carence concernant la prise en charge sociale, de la préparation à la sortie au suivi post-incarcération, le Service pénitencier d'insertion et de probation (SPIP) assurant davantage une surveillance individuelle qu'un travail d'assistance administrative, notamment médicale.
F. Meroueh

Les addictions en Afrique subsaharienne

De nombreux produits, naturels ou non, peuvent modifier les comportements, dont beaucoup font l’objet d’une consommation délibérée, de manière traditionnelle, dans la quasi-totalité des sociétés. En 1986, un rapport du bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) à Brazzaville notait l'augmentation générale du problème de la drogue sur le continent africain. Des régions importantes sont devenues dépendantes du revenu que procure la culture du chanvre indien. Ce rapport soulignait également la disponibilité et l'utilisation excessive des substances psychotropes délivrées sans ordonnance dans beaucoup de pays africains. Cette situation venait s'ajouter à l'utilisation déjà répandue des drogues licites comme l'alcool et le tabac. L’Afrique subsaharienne constitue aujourd’hui un maillon important dans plusieurs domaines en lien avec les drogues. Des politiques préventives précoces peuvent éviter sa propagation. Cela est d’autant important que les liens entre certaines toxicomanies et l’infection à VIH/sida sont établis. Chez un même individu, la co-occurrence d’un trouble lié à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique est aussi fréquente. À partir d’une revue de la littérature, nous conduisons une réflexion sur la problématique des addictions en Afrique subsaharienne en donnant un aperçu de la situation épidémiologique et en présentant les programmes de prévention ou de prise en charge actuellement disponibles dans ces pays.
P. Nubukpo, X. Laqueille

Valeurs de l’éthylglucuronide et de la cotinine urinaires lors d’un apport contrôlé en éthanol et en nicotine : auto-observation

Dans des articles précédents, nous avons rappelé l’intérêt de dosages urinaires de marqueurs dans le suivi des consommations de boissons alcoolisées et de tabac (1, 2). L’éthylglucuronide (EtG) est un métabolite direct de l’éthanol. Son dosage urinaire constitue un marqueur biologique spécifique très sensible (1). La cotinine, métabolite principal de la nicotine, est considérée comme un marqueur biologique précis du tabagisme. Une corrélation a été établie entre l’apport nicotinique quotidien et le taux de cotinine urinaire, mais avec d’importantes variations individuelles. Chez des ex-fumeurs traités par diverses médications nicotiniques (timbres, substituts oraux), nous avons pu établir une relation entre l’élimination urinaire rapportée à la créatinine et les apports quotidiens de nicotine, plus faciles à évaluer chez ces sujets que chez le fumeur (3). Une telle évaluation permet d’adapter les doses de nicotine médicamenteuse aux besoins réels du sujet. Cette adaptation pharmacologique permet de réduire l’intensité du syndrome de sevrage, élément essentiel pour le pronostic à court terme (2, 4). Toutefois, l’expérience a montré que pour les faibles doses de consommations d’éthanol ou de cigarettes, les déclarations sont le plus souvent imprécises (1 à 2 verres par jour ou 2 à 3 gommes par jour). Il nous a donc semblé nécessaire de vérifier les taux urinaires après des consommations contrôlées d’éthanol et de nicotine chez un témoin volontaire.
G. Lagrue, M. Dalle Pécal, C. Diviné

Livres - kiosque

• L’appel de la transe, Catherine Clément
• Drogues et accidentalité, Patrick Mura et Pascal Kintz.Préface Étienne Apaire
• Les vaches de Staline, Sophie Oksanen
• Alcool : les jeunes trinquent, Marina Carrère d’Encausse
• Kit de secours pour alcoolique, Pierre Veissière, préface du Pr Bernard Hillemand
• Drogue et langage, Du corps et de langue, Jean-Louis Chassaing
• Pour en finir avec l’alcoolisme, Philippe Batel
• Tabac & Liberté, n° 64
• NIDA NOTES n° 5, vol. 23
• Swaps n° 63, 2e trimestre 2011
• Le Flyer n° 43 et 44, mai et septembre 2011
• Heroin Addiction and Related Clinical Problems (Le journal d’Europad 2011;13,2)